Definitie
Bronsita cronica (BC) este o afectiune cronica inflamatoare a bronhiilor mari si mici, însotita de o secretie exagerata de mucus, care produce tuse si expectoratie de sputa mucoasa sau mucopurulenta nu mai putin de 3 luni pe an timp de 2 si mai multi ani consecutiv, inducând schimbari fizicale bronho-pulmonare, tulburari de ventilatie si modificari radiologice ireversibile. BC, în special formele obstructiva si astmatiforma, contribuie la dezvoltarea emfizemului pulmonar si constituie o componenta a bronhopneumopatiei cronice obstructive.
Forme clinice
Se disting 4 tipuri de bronsita cronica:
- bronsita cronica simpla, care se caracterizeaza prin producerea unei spute mucoase,
- bronsita cronica mucopurulenta, care se manifesta cu expectoratii de sputa purulenta, persistente sau recurente în absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie),
- bronsita cronica obstructiva, presupune asocierea unui grad de obstructie, evaluata prin metode specifice,
- bronsita cronica astmatiforma, care se manifesta prin bronsita cronica si obstructie, asociata cu dispnee intensa si "wheezing" aparenta, la inhalarea unor agenti iritanti sau în timpul infectiilor respiratorii acute.
Sistemul afectat - bronhopulmonar.
Ereditatea - exista o predispozitie genetica sau o susceptibilitate individuala pentru dezvoltarea bronsitei cronice.
Incidenta / Prevalenta - BC este foarte frecventa, afectând 10 -25% din populatia adulta, în special dupa 40 ani, evolueaza cu tulburari ventilatorii obstructive în fiecare al 3-lea caz. Prevalenta BC obstructiva a crescut cu 60% în ultimii 20 de ani, iar mortalitatea - cu 23% în ultimii 10 ani.
Predominare de vârsta: BC afecteaza mai frecvent adultii dupa vârsta de 40 ani si copiii de vârsta scolara.
Predominare de sex: BC afecteaza preponderent barbatii. Statisticele OMS apreciaza, ca 18% din barbati si 8 % din femeile peste 55 ani sufera de bronsita cronica..
Semne si simptome
- in bronsita simpla: tusea apare dupa prima tigara din zi, expectoratie redusa, mucoasa.
- în bronsita obstructiva si astmatiforma: tuse si dispnee la efort fizic, sputa mucoasa vâscoasa; simptomele apar initial doar în anotimpul rece, ulterior - toata ziua, cu cresterea cantitatii de sputa, periodic apare "wheezing".
- examenul fizic: în forma usoara poate fi normal, în celelalte forme - murmur vezicular accentuat (în stadiu precoce) sau diminuat (în stadiu mai avansat), raluri sibilante si ronflante asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dupa tuse se modifica de intensitate si localizare.
Factori de risc si cauze
Factorii etiologici ai bronsitei primare:
- fumatul este elementul etiologic principal;
- factorii poluanti atmosferici (dioxidul de sulf - SO2, pulberi, dioxidul de azot - NO2);
- noxele ocupationale: expuneri la praf, gaze toxice, diizocianat de toluen, industria bumbacului;
- infectiile cu rinovirusuri si pneumonia virala severa, care induc obstructia cronica;
- factorii familiali: fumatul pasiv, gazul metan;
- factorii genetici: existenta unei predispozitii genetice sau a unei susceptibilitati individuale pentru dezvoltarea bronsitei cronice.
Cauzele BC secundare pot fi:
- anomaliile de dezvoltare a sistemului respirator, mucoviscidoza;
- astmul bronsic;
- tuberculoza;
- insuficienta cardiaca ctc.
Diagnosticul - se deduce din anamneza, prezenta manifestarilor clinice de obstructie cronica a cailor respiratorii si modificarile radiologice.
Diagnosticul diferential
- boli care produc tuse cu expectoratii (refluxul gastroesofagian; sinuzita cronica; sindromul cililor imobili; fibroza chistica; bronsiectazii localizate sau difuze; tuberculoza pulmonara; neoplasmul bronsic.
- bronsitele obstructive si astmatiforrae se diferentiaza cu bolile dispneizante: astmul bronsic; insuficienta cardiaca stânga (bronsita cronica suprapusa pe staza pulmonara); emfizemul pulmonar.
Investigatii de laborator - examenul sputei depisteaza: leucocite si flora banala; în bronsita astmatiforma - eozinofile.
Schimbari morfologice - bronsita cronica se caracterizeaza prin hipertrofia glandelor producatoare de mucus din submucoasa cailor respiratorii magistrale, cartilaginoase. Pentru boala pulmonara obstructiva este caracteristica hiperplazia celulelor mucipare, aparitia celulelor inflamatorii în mucoasa si submucoasa cailor respiratorii mici, edemul, fibroza peribronsica, prezenta dopurilor intraluminale de mucus si hipertrofia musculaturii netede.
Teste speciale - testele de provocare pentru confirmarea hiperreactivitatii bronsice la stimuli nespecifici în cazul bronsitei cronice astmatiforme se efectueaza numai de catre specialist si numai în sectiile sau cabinetele specializate.
Investigatii instrumentale
Spirometria se efectueaza intr-o perioada simptomatica stabila si trebuie reevaluata dupa administrare de bronhodilatatoare:
- în bronsita cronica simpla: prelungirea expirului fortat si volume pulmonare normale;
- în bronsita cronica obstructiva si astmatiforma (modificari ce semnifica obstructia cailor respiratorii între exacerbari, accentuate în perioadele de bronhospasm): volumele pulmonare pot fi modificate: CV este normala sau scazuta, CPT -normala, VE -crescuta moderat, CRF - normala sau crescuta moderat, debitele expiratorii maxime sunt scazute, VEMS-ul - scazut, indicele Tiffneau (VEMS/CVx100) - redus sub 75% si este scazut debitul expirator maxim instantaneu.
Radiografia pulmonara poate fi normala sau indica o extensiune. Exista semne bronsice, cum ar fi îngrosarea peretilor bronhiali (desen pulmonar accentuat).
Procedee diagnostice - bronhoscopia este indicata în cazurile care necesita diferentiere cu tuberculoza bronhiilor, cu cancerul pulmonar central si la copii cu anomalii ale arborelui bronsic.
Regim - în faza de exacerbare este similar celui din bronsita acuta (vezi bronsita acuta).
Dieta - este similara celei din bronsita acuta (vezi bronsita acuta). În cazul malnutritiei, care se poate dezvolta la pacientul cu bronsita cronica, este necesara suplimentarea orala a dietei.
Educatia pacientului - trebuie explicata dauna fumatului, importanta terapiei fizice, (gimnastica medicala, reabilitarea psihosociala si terapia ocupationala) si unele aspecte ce tin de ameliorarea calitatii vietii bolnavului. Pacientul trebuie sa însuseasca bine tehnica de administrare a preparatelor inhalate si a aerozolilor cu apa sarata, igiena bronsica, drenajul postural. De asemenea, se informeaza pacientul despre pregatirea si folosirea corecta a expectorantelor din plante medicinale (vezi bronsita acuta), despre evitarea iritantilor bronsici profesionali sau poluanti (insecticide, deodoranti, spray-uri pentru par), despre dauna excesului ponderal, precum si despre prevenirea complicatiilor infectioase (vaccinarea antigripala anuala si antipneumonica la 4-6 ani), asanarea focarelor ORL si stomatologice, tratarea precoce a tuturor suprainfectiilor bronsice debutante, tratamentul refluxului gastroesofagian.
Complicatii posibile - insuficienta respiratorie, hipertensiune pulmonara, cord pulmonar cronic.
Prognostic evolutiv
Prognosticul difera în functie de forma clinica, etapa evolutiva si prezenta complicatiilor si se apreciaza dupa criteriile clinice, gradul de scadere a VEMS si complicatii.
Semne de prognostic sever:
- respiratorii: tahipnee cu expir prelungit, contractia excesiva a muschilor respiratorii accesorii, diafragma coborâta, imobila, diminuarea zgomotelor respiratorii, «wheez-ing», cianoza în repaus;
- cardiovasculare: tahicardie si alte aritmii cardiace, hipertensiune arteriala, puls paradoxal, semne ECG de hipertrofie ventriculara dreapta;
- neuropsihice: somnolenta, apatie, confuzie;
Modificari ventilatorii, care indica un prognostic sever:
- VEMS - 11 si o durata de expir vital fortat -5 secunde;
- o valoare a indicelui Tiffheau de < 60%. Supravietuirea în BPCO este apreciata la 5 - 13 ani din momentul stabilirii diagnosticului, 5 ani din momentul instalarii cordului pulmonar cronic, 2 ani - dupa instalarea insuficientei respiratorii severe.
Factorii de vârsta
Pediatrici. Bronsita cronica se dezvolta preponderent la copiii de vârsta scolara, care au un istoric al recurentelor bronsitice cu persistenta de durata, conditionata de actiunea factorilor de risc. Cei mai importanti sunt: iritarea bronsica prin infectii respiratorii repetate, în special virale (cu epizoade de evolutie trenanta sau grava) si expunerea la aeropoluanti (atmosferici, substante toxice de la arderea lemnelor sau a altor combustibile, inhalare de substante chimice, cum ar fi insecticidele etc).
Geriatrici. La pacientii de vârsta a treia bronsita cronica se complica cu cordul pulmonar cronic si se asociaza cu cardiopatia ischemica. Exacerbarile BC favorizeaza dccompensarca cardiaca, agraveaza evolutia pronosticul bolii.
Sarcina - bronsita cronica astmatiforma rareori se agraveaza în sarcina. Tratamentul cu bromura de ipratoriu trebuie sa fie efectuat cu precautie. Tetraciclina, Cotrimoxazolul si Acetilcisteina sunt contraindicate în timpul sarcinii. Beclometasonul si Prednisolonul sunt contraindicate în primul trimestru de sarcina.
Abrevieri - CPT - capacitatea pulmonara totala, CV - capacitatea vitala, CRF - capacitatea reziduala functionala, VR - volumul rezidual, VEMS - volumul expirator maxim pe secunda, BPCO - bronhopneumopatie cronica obstructiva.