Coma hipoglicemica este manifestarea extrema a hipoglicemiei, se anunta cu pierderea starii de constiinta sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a actiona adecvat pentru a iesi din hipoglicemie fara interventia altor persoane. Coma este caracterizata printr-o imposibilitate totala de trezire.
Hipoglicemia este un sindrom cauzat de scaderea concentratiei glucozei plasmatice mai jos de nivelul, pentru care este adaptat organismul uman. Criteriile biochimice ale hipoglicemiei pentru adulti sunt: la dejun (pe nemâncate) < 3,3mmol/l în plasma sau ser, si < 2,8 mmol/l în sângele capilar (de mentionat, ca glicemia în sângele plasmatic si în ser este cu 15% mai mare decât în sângele capilar); iar ale hipoglicemiei postprandiale (peste 3-4 ore dupa încarcare cu glucoza) - în plasma si ser < 2,8 mmol /l si l în sângele capilar <2,2 mmol/1.
Hipoglicemia fara manifestari clinice se poate depista si la persoanele sanatoase sau în rezultatul insulinemiei dupa câteva ore de încarcare cu glucoza (hipoglicemie reactiva). Hipoglicemia este periculoasa pe termen scurt si evolueaza mai grav decât hiperglicemia, glucoza fiind substratul energetic primar pentru creier.
Formele clinice
Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemâncate sau peste 3 - 4 ore dupa masa (postprandial). în legatura cu acest fapt se disting:
- hipoglicemii de post (înfometare);
- hipoglicemii postprandiale (reactive sau functionale), în primul caz hipoglicemia plasmatica apare numai dupa foame de peste 5 ore, în al doilea caz - numai ca raspuns la mese, si survin în primele 5 ore dupa acestea. Hipoglicemia de foame semnifica faptul, ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica scazuta, pe când simptomele sugestive ale hipoglicemiei postprandiale sunt gasite adesea în absenta unei boli ce ar putea fi recunoscuta.
Sistemul afectat: sufera preponderent sistemul nervos central si cardiovascular, celelalte - în functie de cauza de baza, care a indus hipoglicemia.
Incidenta: hipoglicemiile se întâlnesc în 1,5 -3:l000 nou-nascuti, iar în grupele cu risc major prevalenta este mult mai mare. Hipoglicemiile tranzitorii se semnaleaza la 2 din 3 nou - nascuti prematuri si, de asemenea, la 80 - 90% din copiii nascuti de la mame, care sufera de diabet zaharat insulino-dependent sau care au suportat diabet zaharat gestational. 10 - 20% din copiii din grupa cu risc major dezvolta hipoglicemie grava stabila.
Prevalenta: hipoglicemiilor la adulti nu este cunoscuta, deoarece foarte multi pacienti o rezolva singuri, fara sa apeleze la ajutorul medicului.
Predominarea de vârsta si de sex nu se cunoaste.
Semne si simptome
Simptomele neurologice - se observa în scaderea lenta a glicemiei: astenie marcata; senzatie de foame imperioasa; vertije; cefalee; stare confuzionala; tulburari vizuale (diplopie); parestezii; convulsii; coma, care se instaleaza brusc.
Simptomele adrenenergice - predomina la scaderea brusca a glicemiei: hipersudoratie; iritabilitate, neliniste; tremuraturi pe extremitati; tahicardie, iregularitatea contractiilor cordului; hipertensiune arteriala; hiperreflexie; hipertonic musculara.
Complicatii: - edem cerebral.
Cauzele
Cauzele hipoglicemiei postprandiale (reactive) sunt:
- hiperinsulinismul alimentar;
- intoleranta ereditara la fructoza;
- galactozemia;
- sensibilitatea la leucina;
- hipoglicemia idiopatica.
Cauzele principale de instalare a hipoglicemiei de post pot fi datorate productiei scazute de glucoza sau utilizarii excesive a glucozei.
Cauzele hipoglicemiei de post, datorate productiei scazute de glucoza sunt:
- deficitele hormonale: hipopituitarism, deficit glucagonic, insuficienta suprarenala, deficit catecolaminic;
- deficitele enizimatice: de glucozo-6-fosfataza, fosforilaza hepatica, piruvat - carboxilaza, fructozo-l,6-difosfataza, glicogen-sintetaza; deficitul de substraturi: hipoglicemia cetozica la copii, malnutritie severa, atrofie musculara, sarcina avansata,
- boala hepatica: hepatita severa (hepatita virala acuta fulminanta), congestie hepatica, forme grave de ciroza hepatica;
- uremia;
- hipotermia;
- unele medicamente, droguri: alcool, propranolol, salicilati.
Cauzele hipoglicemiei de post:
- hiperinsulinismul: insulinom, insulina exogena (în diabetul zaharat cu durata > de 5ani), sulfoniureice, boli imune cu anticorpi antiinsulina sau antireceptor de insulina, medicamente (chinina în malaria falciparum, desopiramida);
- nivele normale de insulina, tumori extrapancreatice, deficit sistemic de carnitina, deficit al enzimelor oxidarii grasimilor, deficit de 3-hidroxi-3metilglutaril - CoA -liaza, casexie cu depletie lipidica.
Cauzele comei hipoglicemice:
La diabeticii insulinodependenti (tip I):
- supradozajul insulinic;
- aportul alimentar insuficient, interval prea lung între injectie si masa;
- efortul fizic intens si prelungit;
- suprimarea unor medicatii;
- consum abuziv de alcool.
La diabeticii non - insulinodependenti (tip II):
- supradozarea hipoglicemiantelor sulfonilamide, în special a sulfoniureicilor de generatia 2 (care fac hipoglicemii prelungite si severe), respectiv a insulinei;
- medicatii suplimentare (cumarina, fenilbutazona, sulfamide, b-blocante);
- calatorii si alimentatie diminuata.
Factori de risc - vârsta înaintata, boli renale, insuficienta cardio-vasculara, hipotireoza, gastroentcrite, etilism, alimentatie deficienta, tulburari psihice (supradozaj intentionat de insulina cu scop de suicid).
Diagnostic - diagnosticul de hipogliccmie nu este dificil de stabilit. Cu mult mai dificil este de a identifica cauza hipoglicemiei.
Diagnosticul hipoglicemiei severe în diabetul zaharat se stabileste în baza istoricului de diabet zaharat, colectat de la membrii familiei pacientului sau în baza datelor din zilnicul diabeticului si dupa semnele clinice: instalarea brusca a simptomelor, iritabilitate, sudoratie, senzatie de foame, cefalee, ochi stralucitori, perioade de absenta sau accese nejustificate de veselie si plâns. Coma hipoglicemica apare frecvent în timpul noptii, în somn, cu semne care trebuie sa-i puna în alerta pe membrii familiei: respiratie zgomotoasa, convulsii si transpiratii. Cu ajutorul testelor de determinare rapida a glicemiei, diagnosticul de hipoglicemie se precizeaza în câteva minute.
Diagnostic diferential - hipoglicemia psihogena, coma cetoacidozica, criza addisoniana.
Investigatii de laborator
- hipoglicemie < 2,8 mmol/1.
- nivel ridicat de insulina.
- cresterea nivelului de peptida C (în asociere cu primele 2 semne denota geneza insulinomica, iar scaderea lui - indica sursa exogena de insulina).
- rezerva alcalina si pH normal.
- cetonuria si glicozuria nu infirma diagnosticul de coma hipoglicemica (pot fi preexistente).
N.B. Proba terapeutica: administrarea de Glucoza are efect rapid.
Schimbari morfologice - natura leziunilor cerebrale este asemeni celei întâlnite în tulburarile prin hipoxie, deoarece ambele suprima metabolismul energetic cerebral. La început la nivelul neuronilor se constata aspecte de microvascularizare, urmate apoi de modificari ischemice celulare.
Teste speciale - în cazul diabetului zaharat se determina auto-anticorpi insulinici si anticorpi catre receptorii insulinici. Alte teste speciale se efectueaza în cadrul bolilor, care pot cauza hipoglicemiei (vezi cauzele).
Investigatii instrumentale - tomografia computerizata sau ecografia organelor abdominale (în special a pancreasului pentru excluderea unei tumori sau confirmarea patologiei cronice organice) si alte investigatii, care se efectueaza pentru diagnosticarea cauzelor nondiabetice ale hipoglicemiei.
Procedee diagnostice - se vor alege în functie de cauzele care induc hipoglicemia.
Regim - repaus la pat pâna la stabilizarea indicilor hemodinamici.
Dieta - alimentatie parenterala pâna la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor hemodinamici, apoi regimul dietetic se aduce în corespundere cu cauza hipoglicemiei.
Educatia pacientului - este în functie de maladia de fond (vezi diabetul zaharat).
Complicatii posibile - edem cerebral, aaccident vascular cerebral, infarct miocardic acut, decercbrare partiala sau totala.
Prognosticul evolutiv - hipoglicemiile severe diagnosticate la timp si tratate adecvat au un prognostic bun. Eventuale tulburari functionale cerebrale minore nu pot fi detectate decât prin teste psihologice fine. Daca durata hipoglicemiei este mai mare de 5-10 ore, coma este profunda si valoarea glicemiei este foarte mica (mai mica decât 25 mg/dl), iar recuperarea totala poate fi posibila numai dupa un tratament pe o perioada mai prelungita (zeci de ore), însa pot surveni doua complicatii grave: accidentul vascular cerebral sau infarctul miocardic, care duc la o mortalitate crescuta si encefalopatia postglicemica sau o hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii, care deterioreaza grav capacitatea pacientului de a se autoîngriji. Daca se instaleaza deccrebrarea partiala sau totala, pacientul devine pentru tot restul vietii un dependent social. Mortalitatea prin coma hipoglicemica variaza în functie de vârsta, fiind înregistrata de la l ,5% la adultul tânar si atingând nivelul de pâna la 25% la vârstnicii cu vechime mare a bolii si multiple complicatii cronice.
Factori de vârsta - pediatrici - criteriile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii difera de valorile glicemiei la adulti, fiind: glicemia în plasma si ser < 2,5 mmol /l si în sângele capilar <2,2 mmol /l.
Starea de coma la copil apare atunci, când glicemia în sângele capilar scade < 0,6 g /l si la sugar < 0,4 g /l. Hipoglicemia este cea mai frecventa cauza a mortalitatii nou - nascutilor si a perturbarilor grave ale functiei sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou - nascuti apare imediat dupa nastere sau în primele 3-5 zile de viata si este conditionata de nasterea prematura, întârzierea în dezvoltarea intrauterina a copilului sau tulburarile congenitale ale metabolismului glucidic.
Cauzele hipoglicemiei la nou-nascuti sunt deficitul sursei de glucoza (de exemplu a glicogenului), defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataza), hiperinsulinismul, deficitul de hormoni antiinsulina. Hipoglicemia la sugari si copiii mari se întâlneste mai rar, fiind cauzata de hiperinsulinism, tulburari congenitale ale metabolismului glucidic, boli endocrine dobândite (insuficienta suprarenala primara), înfometare, abuz de alcool, injcrarca accidentala a hipoglicemiantelor.
Hipoglicemia la copilul diabetic este consecinta administrarii unei doze mari de insulina, care nu este urmata de masa, sau atunci când dupa un efort intens nu s-a crescut cantitatea de glucide în ratie.
Consecintele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fiind faptul, ca pentru dezvoltarea creierului, în special în primul an de viata, sunt necesare cantitati mari de glucoza. Din aceste considerente hipoglicemia nedepistata si netratata la nou-nascuti si sugari induce leziuni grave si ireversibile ale sistemului nervos central: crize epileptice si retard mintal.
Hipoglicemia severa la copil este o urgenta care necesita o administrare rapida orala de glucoza (zahar, bomboane), iar daca apare coma sau convulsii, se administreaza Glucagon l mg i.m. sau s.c. si solutie de 33% glucoza 0,5 g/kg i.v. Pentru a preveni leziunile cerebrale la copil este important a creste glicemia în primele 20 minute.
Pentru prevenirea accidentelor de hipoglicemie la copil de importanta semnificativa este educatia pacientului si a parintilor (unei sau altei persoane care îngrijesc copilul) pentru a recunoaste manifestarile hipoglicemiei si a învata masurile de acordare a ajutorului de urgenta.
Profilaxia glicemiei la copil se face prin evitarea administrarii dozelor mari de insulina, adaptarea regimului alimentar cu efortul fizic si, de asemenea, ajustarea corecta a dozei de insulina în functie de glicemia determinata în rezultatul autocontrolului ei.
Geriatrici - coma hipoglicemica este frecventa la diabeticii vârstnici. Hipoglicemiile constituie un pericol real pentru batrâni, în special în conditiile unui abuz de hipoglicemiante, când nu se considera tulburarile excretiei renale, care pot avea loc la pacientii de vârsta înaintata. Coma poate surveni dupa administrarea excesiva de hipoglicemiante, în special sulfoniureice cu actiune prelungita. La batrâni coma poate sa apara si dupa administrare de insulina, însa nu si dupa administrare de biguanide.
Simptomatologia hipoglicemiei la vârstnici este frusta si poate antrena pierderi de cunostinta grave si come prelungite, care cresc mortalitatea prin accidente vasculare acute cerebrale si coronariene. Prevenirea hipoglicemiei necesita un control si autocontrol riguros, un tratament adecvat al diabetului zaharat, respectând particularitatile administrarii lui la vârstnici.
Sarcina - în timpul sarcinii hipoglicemia poate aparea mai frecvent în termenul începând cu saptamâna a 10-cea de sarcina pâna la 18-22 saptamâni, când are loc ameliorarea compensarii diabetului zaharat, cauzata de cresterea sensibilitatii receptorilor insulinici. Hipoglicemia poate aparea si în perioada de lactatie, când necesitatea în insulina este mai mica decât pâna la sarcina, în aceste perioade apare necesitatea de a micsora doza de insulina cu aproximativ 1/3 din doza initiala. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se face dupa aceleasi principii si cu o monitorizare minutioasa a glicemiei si pH-ului sangvin.
Abrevieri - DZID - diabet zaharat insulino-dependent. DZIID - diabet zaharat insulino -independent.