HVB este o maladie infecţioasă acută sau cronică din grupul infecţiilor sangvine şi antroponoze, provocată de virusul hepatic B, care pătrunde în organismul uman pe diverse căi, manifestându-se clinic prin simptome de intoxicaţie generală, dereglări ale tractului digestiv, îndeosebi ale funcţiilor ficatului, prin sindrome asteno-vegetativ, reumatismal, colestatic etc. precum şi prin afectarea altor sisteme, fiind însoţite destul de frecvent de apariţia icterului.

Prima lucrare despre această maladie în Republica Moldova a fost publicată de profesorul I. Drobinski încă în 1959. Ulterior HVB s-a studiat mai detaliat în ţara noastră de către profesorii I. Drobinski, C. Andriuţă, S. Ţîbuleac, conferenţiarii Vera Jitari, Elena Mahnevici, V Pântea, A. Andriuţă etc.

HVB este convocată de un virus cu denumirea de virusul hepatic B, care are dimensiunile de 42-45 nm. şi se păstrează destul de îndelungat la temperaturi joase. El conţine în structura sa 3 antigeni principali: antigenul superficial -AgHBs, lăuntric - AgHBe şi nuclear - AgHBcor. De asemenea în centru mai conţine polimeraza acidului dezoxiribonucleinic.

AgHBs (de la început se mai numea antigenul australian) este legat de suprafaţa structurală a virusului, depistându-se la cei infectaţi atât pe suprafaţa hepatocitului, cât şi în alte secrete biologice ale organismului uman (sânge, spermă, limfă, salivă, secreţii vaginale etc). AgHBcore - antigenul nuclear sau a cordului este amplasat în centrul structurii virale şi la cei infectaţi se depistează numai în nucleele celulelor hepatice.

AgHBe are o localizare lăuntrică, intermediară în organismul celor infectaţi, fiind împreună cu toată particula virală sau în mod separat. În momentul de faţă acest antigen se mai numeşte antigenul de infecţiozitate. Adică, serul pacientului, care conţine AgHBe este mai periculos în privinţa transmiterii infecţiei virale B.

Virusul hepatitei B este rezistent la acţiunea factorilor chimici şi fizici, distrugându-se la acţiunea t°+ 120°C timp de 45 min, a aerului uscat înfierbântat la o t°+180°C timp de 60 min. În condiţiile de cameră acest virus se păstrează 3 luni, în frigider - 6 luni, în stare îngheţată - 15-20 ani; la acţiunea cloraminei de 3% se distruge după 2 ore de expoziţie.

Sursa de infecţie o constituie omul bolnav cu diferite forme de HVB, inclusiv şi purtătorii de acest virus. Mai frecvent în calitate de rezervuar de această infecţie sunt persoanele purtătoare de virusul B şi bolnavii cu forme cronice puţin manifeste sau asimptomatice (fruste, anicterice, subclinice sau inaparente). De menţionat, că în lume sunt înregistraţi mai mult de 350 min. purtători de virusul B, majoritatea din care se socot bolnavii cronici de această infecţie.

Conform datelor de studii ştiinţifice a colaboratorilor noştri în Republica Moldova portajul de virusul B constituie circa 13% şi ţara Moldovei este hiperendemică în privinţa răspândirii acestei infecţii. Virusul B se determină în diferite secrete umane, însă pericolul sporit îl are sângele, unde doza de infectare se menţine în a 0,0005-0,001 parte dintr-un ml. Prin urmare, chiar rămăşiţele microscopice de sânge cu acest virus sunt periculoase în privinţa transmiterii infecţiei virale B.

De regulă, infecţia virală B se transmite prin intermediul manoperelor medicale (injecţii de diferit gen, vaccinări, analizele sângelui din deget, operaţii, manopere ginecologice, stomatologice etc.) legate de lezarea pielii sau a mucoaselor cu instrumente nesterilizate suficient. De asemenea infectarea mai poate avea loc prin intermediul transfuziei de sânge sau a componentelor lui (plasmă, mase eritrocitare, leucocitare, trombocitare, fibrinogen etc.), dacă se utilizează instrumente nesterilizate suficient sau donatorii nu sunt controlaţi la virusul B.

Conform observaţiilor noastre destul de frecvent se molipsesc de HVB chirurgii, traumatologii, obstetricienii şi ginecologii, stomatologii, endoscopiştii, personalul medical de la staţiile de transfuzii ale sângelui, din secţiile de terapie intensivă, hemodializă, de transplant de organe, personalul din cabinetele de proceduri, cabinetele ginecologice, stomatologice etc, care se mai pot infecta cu virusul B în activitatea sa prin intermediul pielii şi mucoaselor lezate anterior (microleziuni).

Infectarea cu virusul B mai poate avea loc în rezultatul acupuncturii, tatuajelor, efectuării găurilor în urechi pentru cercei, altor obiceiuri de ritual, în rezultatul diferitor proceduri în cabinetele cosmetologice şi la frizerii (pedichiură, manichiură, frezură, coafură, bărbierit etc).

În ultimii ani, utilizând metode mai sensibile de diagnostic a HVB, s-a dovedit şi de către colaboratorii noştri că hepatita virală B se mai poate transmite afară de căile artificiale şi prin căile naturale. Astfel, infectarea poate avea loc pe cale sexuală; în focare de HVB în colectivităţi şi focare familiale când această infecţie se transmite pe cale habituală (foarfece comune, tacâmuri comune de bărbierit, machiat, pentru manichiură, pedichiură, diverse jucării înţepătoare, periuţe de dinţi comune etc).

Se mai poate produce infectarea fătului de la mama-gravidă purtătoare de virusul B sau bolnavă de hepatita virală B, mai frecvent cronică, pe cale verticală, prin intermediul placentei, însă astfel de modalitate de molipsire, conform datelor bibliografice şi a observaţiilor noastre se întâmplă rar. Mai frecvent molipsirea nou-născutului de la mamă se întâmplă în timpul naşterii şi după naştere la un contact mai apropiat dintre mama bolnavă şi copil. În aşa cazuri mai periculos este sângele mamei, dacă el conţine AgHBe. Dacă mama are în sânge AgHBs şi AgHBe, infectarea copilului se realizează în 90% cazuri.

Studiul ştiinţific efectuat de noi a confirmat o frecvenţă sporită a infecţiei virale B la diverse contingente de risc (bolnavi de diabet zaharat, tuberculoză, hepatite cronice, maladii sangvine, la gravide şi la copiii născuţi din ele, lăuze, persoane contactante în focare familiale de HVB, donatori etc).

Particularităţile procesului epidemic în HVB se caracterizează prin: atragerea preponderentă a adulţilor şi copiilor până la 1 an; lipsa majorărilor în perioada sezonieră a anului; afectarea mai frecventă a personalului medical, care are contact permanent cu sângele şi componenţii lui; afectarea mai frecventă a bolnavilor, ce suferă de diverse maladii cronice şi primesc multiple manopere medicale; o frecvenţă mai sporită şi o durată majoră de portaj a virusului hepatic B.

Virusul B pătrunzând pe diverse căi în organismul uman, nimereşte în sânge, unde se dezvoltă o virusemie primară pronunţată. Cu torentul sangvin virusul ajunge în ficat, pe care prin intermediul T şi B limfocitelor îl afectează, producând procese inflamatorii, de distrofie şi necroză a celulelor hepatice, ce conduc la apariţia simptomelor clinice şi la dezvoltarea maladiei propriu-zise.

Tabloul clinic se caracterizează prin diverse forme - de la portaj de virusul B până la forme foarte grave, ca necroza hepatică acută (NHA). Maladia se începe treptat după perioada de incubaţie, care are o durată de 50-180, mai frecvent 60-120 zile.

În HVB se subdivizează ca şi în HVA, formele tipice (icterice) şi atipice (fruste, anicterice, subclinice, inaparente şi portajul de virus B), însă formele atipice, cu excepţia portajului, se întâlnesc mult mai rar. Totodată formele icterice pot decurge cu colestază sau sindrom colestatic, de asemenea evoluând ca şi în HVA, sub formele uşoare, semigrave, grave şi foarte grave - necroza hepatică acută (NHA), ultimele înregistrându-se mai frecvent. După evoluţie se mai deosebesc formele acute de HVB (până la 3 luni), subacute sau trenante (3-6 luni) şi cronice (mai mult de 6 luni), care la rândul său se subdivizează în cronice persistente şi active, ultimele mai des trec în ciroză hepatică de etiologie virală B.

De menţionat, că formele atipice de HVB, au aceeaşi simptomatologie ca şi în HVA, deosebindu-se numai după datele serologice şi etiologice. Portajul de virusul B poate decurge acut (până la 3 luni) şi cronic (mai mult de 3 luni). Conform datelor bibliografice din ultimii ani în loc de portaj cronic de virus B, mai des se depistează formele cronice de HVB, inclusiv şi la noi în ţară.

Pentru forma icterică acută de HVB sunt caracteristice perioadele de incubaţie, preicterică, icterică, (cu stadiile de creştere a icterului, de stare şi descreşterea acestuia) şi de convalescenţă.

Perioada preicterică are o durată de 1 -2 până la 3-4 săptămâni, caracterizându-se printr-un debut lent, mai frecvent cu sindroamele asteno-vegetativ, dispeptic, mixt sau artralgic. În ultimele zile ale perioadei preicterice are loc întunecarea culorii urinei (culoarea ceaiului), iar scaunul devine suriu (cenuşiu). In această perioadă la toţi pacienţii se măreşte în volum ficatul, iar la o parte şi splina. Temperatura în perioada preicterică rămâne normală sau subfebrilă, mai rar evident ridicată.

Cu apariţia icterului semnele de intoxicaţie, fenomenele dispeptice şi astenice prelungesc să crească. Expresia lor este în atârnare de gradul de gravitate. La o parte din bolnavi artralgia se mai depistează şi în debutul icterului, uneori timp de 1-2 săptămâni. Stadiul de creştere a icterului în HVB se poate prelungi 2-3 săptămâni, începând cu un subicter slab pronunţat al sclerelor, mucoaselor, în special al palatinului moale şi regiunii sublingvale.

Ulterior icterul apare pe faţă, trunchi, membre, apoi pe palme şi tălpi. La majoritatea pacienţilor icterul dispare peste 1 -2 luni, uneori menţinându-se şi mai îndelungat. În această perioadă urina devine intens întunecată, scaunul capătă o culoare mai albicioasă, ficatul rămânând evident mărit, elastic şi sensibil la palpare, splina - în 30-40% cazuri de asemenea mărită în volum. Din partea sistemului cardio-vascular este caracteristică o bradicardie şi hipotenie, zgomotele cardiace rămânând puţin modificate.

Forma icterică mai poate decurge cu sindrom colestatic şi sub varianta pur colestatică. În primul caz forma acută icterică de hepatită decurge cu sindromul citolitic pronunţat, pe fundalul căruia se asociază semne de colestază (prurit cutanat, colesterolul, fosfataza alcalină evident sporite etc). În cazul al doilea se determină slab pronunţat sindromul citolitic şi foarte pronunţat sindromul colestatic. Această formă decurge cu un icter intens exprimat, fiind însoţit de un prurit cutanat chinuitor şi semne de intoxicaţie slabe, ce necesită o diferenţiere de icterele mecanice.

HVB mai poate decurge sub formă trenantă (3-6 luni) şi cronică (mai mult de 6 luni). Ultima se subdivizează în forma cronică persistentă şi cronică activă. De notat, că formele enumerate în HVB se întâlnesc mult mai des faţă de HVA. În acelaşi timp formele atipice (frustă, anicterică, subclinică şi inaparentă) se întâlnesc mult mai rar în HVB în comparaţie cu HVA. Odată cu implementarea În parctica medicală a metodelor specifice de diagnostic al HVB, frecvenţa acestor forme atipice se va mai preciza. Probabil, ele se întâlnesc mult mai des şi în formele cronice decât se presupunea mai înainte. De asemenea în HVB se mai întâlneşte şi portajul acut sau cronic de virusul B, care lipseşte în HVA.

Criteriile de subdivizare după gradul de gravitate sunt aceleaşi ca şi în HVA, însă formele medii şi grave au o frecvenţă mai sporită în HVB. Spre deosebire de HVA, în HVB mult mai frecvent se întâlneşte şi forma foarte gravă sau necroza hepatică acută (NHA). În dinamica NHA se disting următoarele stadii: precoma I, precoma II, coma I şi coma II.

Această patologie, conform datelor de cercetări ştiinţifice ale noastre, se întâlneşte mai frecvent nu în HVB, cum se credea mai înainte, ci în HVD. Ultima formă etiologică conform investigaţiilor noastre s-a dovedit a fi destul de răspândită în Republica Moldova. NHA poate apărea mai frecvent la persoanele, care se adresează tardiv după ajutorul medical, se ocupă cu autotratamentul, nu respectă regimul de dietă, utilizează în scop de tratament în condiţii de domiciliu băuturi spirtoase.

NHA se caracterizează prin simptome de intoxicaţie, dispepsice, neurologice şi icter exprimate. Bilirubina totală, de regulă, este mai mare de 300 mkm/l. Pentru precoma I şi II sunt caracteristice creşterea rapidă a icterului, apariţia şi creşterea intensă a durerilor în rebordul costal drept, inclusiv şi la palpare, micşorarea rapidă a ficatului în volum, dereglări de dispoziţie, somn, o slăbiciune generală istovitoare, cefalee, vertije, inapetenţă totală, greţuri chinuitoare, vome repetate. Ulterior apare sindromul hemoragic, care rapid progresează, periodic se dereglează conştiinţa, apar convulsii şi delirul infecţios. Dacă maladia are o aşa întorsătură şi pacientul nu este imediat spitalizat, la el apare stadiul de comă I şi II, ce are un sfârşit tragic.

Conform observaţiilor noastre după HVB acute şi trenante în 8-10 % cazuri se dezvoltă hepatita cronică (mai frecvent persistentă, mai rar activă) şi în 0,5-1 % - ciroza hepatică. Ultima peste o perioadă de timp duce la decompensare şi sfârşit letal.

Diagnosticul şi tratamentul bolnavilor cu HVB se efectuează în secţiile de boli infecţioase.
După externarea convalescenţilor de HVB din secţiile de boli infecţioase, ei se află sub supravegherea dispensarică a medicului infecţionist din cabinetul de boli infecţioase de pe lângă policlinica de pe sector timp de 1 an, uneori şi mai mult. Convalescenţii sunt controlaţi clinic şi biochimic, serologic peste 10 zile după externarea din spital, apoi după 1,3, 6,9, 12 luni, iar în caz de cronicizarea maladiei, dispensarizarea se prelungeşte de 2 ori pe an în hepatita virală B cronică persistentă şi de 4 ori, uneori şi mai frecvent, în hepatita B cronică activă.

Convalescenţilor din HVB li se recomandă să respecte în acest timp dieta (masa nr. 5 după Pevzner) şi regimul de muncă (fără lucru fizic greu, de evitat lucrul în condiţii nocive etc). Din raţia alimentară se exclude carnea de porc, oaie, gâscă, raţă, peşte gras, carnea şi peştele afumat, prăjit, bucatele fripte şi picante (frigăruile, jambonul, cârnăţeii, mititeii etc).

De asemenea se interzic orice alimente prăjite sau conservate, sosurile picante (cu hrean, muştar, oţet, piper), unele legume (ridichea, spanacul, usturoiul, ciupercile etc), varza murată, castraveţii şi roşiile murate sau marinate, ciocolata, cacaua, cafeaua. Se mai interzic categoric băuturile spirtoase, inclusiv berea. Se limitează bulionurile şi supele de carne, smântâna, frişca şi gălbenuşul de ou (cel mult se consumă 1-2 ori pe săptămână), untul (50-70g de asemenea 1-2 ori în săptămână), crenvurşte din carne de vită, cârnaţ dietetic - fiert (de 2 ori în săptămână).

Se recomandă carne de vită, găină, iepure de casă, care va fi consumată numai fiartă, înăbuşită după fierbere, tocată şi preparată la aburi. Se mai recomandă produsele lactate (brânză de vacă coaptă, lapte acru, iaurt); produse vegetale (fructe, citrice, legume, ulei); dulciuri (zahăr, dulceaţă, gem, miere); bucate din diferite crupe (de hrişcă, orez, ovăs etc); salată de legume (sfeclă, morcovi, cartofi etc).
Din băuturi se recomandă compoturi din fructe crude sau uscate, băutură din măcieş, sucuri de fructe şi diferite ape minerale.

Măsurile profilactice generale în HVB sunt îndreptate în direcţia depistării precoce şi neutralizării sursei de infecţie, întreruperii căilor de transmitere ale acestei infecţii; prevenirea apariţiei HVB în secţiile spitaliceşti cu risc sporit de infectare; prevenirii posibilităţilor de infectare profesională, habituală şi în organizaţiile de deservire socială, de asemenea şi în micşorarea receptivităţii populaţiei către virusul B prin aplicarea vaccinului specific.

În scop de depistare a sursei de infecţie este necesar de controlat clinic şi laboratoric, inclusiv şi a markerilor virusului B, a persoanelor contactante din focarele de HVB, atât din colectivităţi cât şi familiale; de testat la markerii virali donatorii de sânge şi derivatele lui, donatorii de spermă şi organe, gravidele, lucrătorii medicali cu risc sporit de infectare; bolnavii care au primit deseori hemotransfuzii; bolnavii din secţiile de hemodializă, secţiile de transplant de organe şi terapie intensivă, bolnavii cu forme cronice de hepatite şi ciroze hepatice, convalescenţii după HVB, bolnavii cu diverse maladii cronice (tuberculoză, diabet zaharat, boli sangvine, psihice etc); copiii născuţi de mamele purtătoare de AgHBs sau suferinde de HVB cronică; copiii din primul an de viaţă, care ultimele 6 luni au avut transfuzii de sânge sau a derivatelor lui.

Măsurile de întrerupere a căilor de transmitere a infecţiei virale constau în primul rând, în micşorarea evidentă a numărului de manopere parenterale şi înlocuirea lor în caz de necesitate cu administrarea preparatelor per os. Una din cele mai eficiente şi simple modalităţi de profilaxie a HVB este utilizarea pe larg a utilajului medical getabil (seringi, picurători, pipete, scarificatoare etc).

Deoarece utilajul getabil nu este îndeajuns, se mai utilizează prelucrarea minuţioasă a lui şi sterilizarea prin autoclavare la t°+l 20°C timp de 45 min sau în dulapuri cu aer fierbinte la t° de +180°C timp de 60 min. Aceste măsuri se efectuează, de regulă, în secţiile centralizate de sterilizare de pe lângă unităţile medicale.

Personalul medical din secţiile cu risc sporit de infectare cu virusul B, trebuie să respecte strict regimul de sterilizare şi să poarte mănuşi de protecţie.

În familiile unde sunt purtători cronici de virusul B sau bolnavi, este necesar, ca fiecare din ei să respecte cu stricteţe igiena personală, să nu se folosească de foarfece, instrumente de bărbierit, pedichiură, manichiură, periuţa de dinţi comune etc. Persoanele neinfectate din aceste focare familiale trebuie să fie vaccinate contra HVB. Pentru protejarea infectării de HVB pe cale sexuală este necesar de folosit prezervativul.

E necesar ca obiectele de menire socială (frizeriile, cabinetele cosmetologice etc.) să fie controlate regulat de medicii de la centrele de medicină preventivă în privinţa calităţii sterilizării sau dezinfectării utilajului de lucru.

Conform programului de stat de combatere a HVB, HVD şi HVC în Republica Moldova măsurile menţionate de profilaxie sunt elucidate pe larg. De vre-o câţiva ani de acum se petrece vaccinarea nou-născuţilor contra HVB, iar din acest an (1999) s-a început şi vaccinarea lucrătorilor medicali cu risc sporit de infectare, apoi a tuturor lucrătorilor medicali şi a studenţilor medici la instituţiile superioare şi medii de învăţământ, ulterior vaccinarea contacţilor din focarele familiale etc. Vaccinarea se efectuează în 3 prize (3 injecţii intramusculare: prima, apoi peste 1 lună - a doua şi peste 2-6 luni - a treia, revaccinarea peste fiecare 5 ani.).