Definitie
Malaria este o parazitoza tisulara si transmisibila, cauzata de protozoare din genul Plasmodium, caracterizata prin evolutie ciclica, accese febrile care se succed la intervale de timp regulate, splenohepatomegalie, anemie, uneori leziuni grave ale sistemului nervos, ale rinichilor si altor organe, recidive.

Supravegherea epidemiologica a malariei prezinta un sistem de masuri antiepidemice si profilactice, îndreptate spre mentinerea bunastarii în privinta acestei maladii, care include colectarea si evaluarea informatiei despre morbiditatea prin malarie si malariogenitatea teritoriilor, efectuarea masurilor profilactice si antiepidemice necesare, analiza si aprecierea eficacitatii lor.

Scopul supravegherii epidemiologice a malariei este comun pentru serviciile: curativ - profilactic si sanitaro - epidemiologic. Supravegherea epidemiologica la malarie are 4 functii de baza:

Functia informativa include: evidenta persoanelor sosite din focarele de malarie, colectarea datelor despre factorii naturali si sociali care influenteaza procesul epidemiologic si malariogenitatea teritoriilor, aprecierea informatiilor obtinute, întocmirea scrisorilor informative si asigurarea cu informatii corespunzatoare a serviciului medical si institutiilor interesate. De colectarea informatiei primare se ocupa medicul - parazitolog (epidemiolog), entomologul sau asistentii lor.

Functia de diagnosticare este suficient de extinsa. Aceasta este o activitate operativa a serviciilor curativ - profilactic si sanitaro - epidemiologie: primul depisteaza bolnavul, stabileste diagnosticul clinic confirmat parazitologic si efectueaza tratamentul corespunzator, al doilea stabileste diagnosticul epidemiologic, inclusiv efectueaza anchetarea bolnavului si examinarea focarului, realizeaza supravegherea în focar, efectueaza analiza epidemiologica retrospectiva si operativa etc

În afara de aceasta, este necesar de a analiza termenul de depistare a bolnavilor de malarie de la simptomele primare pâna la adresare (depistare), pregatire a preparatelor de sînge si prezentare în laborator; de stabilire a diagnosticului, de începere a tratamentului specific etc.

Functia organizatorico - metodica sau administrativa prevede planificarea si efectuarea masurilor profilactice si antiepidemice, pregatirea specialistilor în ceea ce priveste diagnosticarea clinica, epidemiologia malariei, elaborarea diferitor materiale informative si metodice etc. În dependenta de situatia epidemiologica, serviciul sanitar - epidemiologic organizeaza si întreprinde masuri antimalarice în comun cu institutiile curativ - profilactice si alte institutii interesate.

Masurile de baza ale sistemului de supraveghere epidemiologica atât în teritoriile endemice, cît si neendemice sunt depistarea precoce, tratamentul corect - al bolnavului sau purtatorului de malarie, efectuarea masurilor adecvate în focar etc.

Functia de control este exercitata de Centrele de Medicina Preventiva si include controlul asupra efectuarii masurilor profilactice si antiepidemice, aprecierea eficacitatii lor, corectarea sistemului de supraveghere epidemiologica , etc.

Masuri curativ - profilactice
Depistarea bolnavilor de malarie si a purtatorilor de plasmodii

Depistarea bolnavilor si purtatorilor se efectueaza de catre institutiile curativ - profilactice( în timpul vizitei la domiciliu si în stationar ), în acest scop colectînduse probe de sânge de la persoanele cu indicatii clinice si cele suspecte pentru malarie. Toate institutiile curativ - profilactice, în scopul depistarii precoce a bolnavilor de malarie si a purtatorilor sunt obligate:
- a recolta sînge pentru examenul de laborator la malarie, daca sunt indicatii, indiferent de sezonul de transmitere;
- la depistarea cazului indigen repetat de boala în localitatile rurale, a face raiduri pe la gospodariile individuale si a colecta sânge de la persoanele suspecte la malarie (examinarea probelor de sânge se va efectua în laboratoarele clinice ale institutiilor curativ-profilactice).

Indicatii pentru examinarea sângelui la malarie
Examinarea sângelui la malarie se efectueaza bolnavilor:
- care manifesta febra pe parcursul a 2 ani de la sosirea lor din zonele tropicale, indiferent de diagnosticul primar;
- cu stari febrile periodice, cu toate ca s-a efectuat tratamentul adecvat diagnosticului stabilit;
- cu orice maladie cu febra si diagnostic nedeterminat în primele 5 zile;
- în caz de crestere a temperaturii pe parcursul a 3 luni , dupa transfuzia de sânge;
- cu orice maladie însotita de febra, la care în anamneza figureaza malaria în ultimii 2 ani;
- cu febra, cu ficatul si (sau) splina marite, cu anemie de etiologic incerta;
- persoanele care au revenit din tarile endemice la malarie nu pot fi donatori de sânge timp de 3 ani.

Pentru persoanele suspecte la malarie sunt necesare de efectuat: colectarea datelor anamnestice, masurarea temperaturii corpului si prepararea a 4 preparate de sânge (2 picaturi groase si 2 frotiuri subtiri). La bolnavii cu simptome de malarie, desi rezultatul examenului primar de laborator poate fi negativ, colectarea probelor de sînge se va mai repeta. Personalul medical este dator sa prezinte preparatele de sânge în aceasi zi în laboratorul clinic al institutiei medicale pentru examinare. Laboratorul elibereaza rezultatul examinarii în ziua investigarii.

In cazul cînd laboratorul depisteaza agentul malariei, laborantul sau medicul anunta urgent institutia medicala (sectia), care a prezentat preparatele de sânge pentru examinare. Rezultatele negative se prezinta tot în aceiasi zi. Toate preparatele examinate sunt prezentate la CMP teritorial, acesta expeduindule urgent CNSPMP pentru confirmarea diagnosticului si aprecierea calitatii lor. Preparatele se pastreaza în laborator timp de l an din ziua examinarii.

Tratamentul bolnavilor de malarie si al purtatorilor de plasmodii
Sarcina primordiala a tratamentului bolnavilor de malarie este suprimarea accesului malarie si prevenirea recidivelor tardive în cazul malariei vivax si ovale, precum si prevenirea raspândirii acestei maladii.

În tratamentul malariei vivax si ovale se aplica 2 remedii CHLOROCHINA(Delagil) si PRIMACHINA. La administrarea primachinei trebuie sa se ia în calcul posibilitatea dezvoltarii reactiilor hemolitice la persoanele cu deficit C-6-FDG eritrocitar. Pentru tratamentul malariei cuarta este suficienta administrarea Chlorochinei.

Actualmente în majoritatea târilor din Africa, Asia de Sud-Est si America Latina este frecventa rezistenta agentilor malariei P.malara la Chlorochina, în cazurile necomplicate propunându-se remediul de alternativa MEFLOCHINA (Lariam).

Remediile antimalarice se indica de catre medic, conform prescriptiilor în vigoare. Bolnavii, indiferent de forma de evolutie a bolii, se spitalizeaza.

Examinarea epidemiologica a focarului de malarie
Scopul examinarii epidemiologice a focarului este depistarea sursei de infectie si a conditiilor care au favorizat aparitia si raspândirea malariei, stabilirea granitei focarului si efectuarea masurilor rationale de localizare si asanare a lui. Examinarea epidemiologica include: colectarea anamnezei. aprecierea datelor clinice si examinarii parazitologice a bolnavului; în microfocar - a cercetarilor efectuate de parazitolog si entomolog în mediul ambiant din preajma acestuia etc.

Masuri contra tântarilor - vectori
Observatii entomologice generale
Pentru efectuarea eficace a supravegherii epidemiologice a malariei entomologul trebuie sa cunoasca fauna tîntarilor din genul Anopheles pe teritoriul respectiv, particularitatile ecologice, fenologia fiecarei specii, dinamica sezoniera numerica a tântarilor zburatori la popasurile de zi si fazele preimagiale de dezvoltare a lor în diferite tipuri de bazine acvatice.

Anual entomologul trebuie sa pasaportizeze bazinele acvatice (sau sa corecteze pasapoartele existente), care servesc ca loc de reproducere a tântarilor malariei, sa urmareasca pe parcursul sezonului aparitia bazinelor anofelogene noi, etc.

Entomologul trebuie sa calculeze începutul si sfârsitul sezonului eficace de infestare a tântarilor si durata perioadei de transmitere a malariei în teritoriul supravegheat. Toate observatiile sunt introduse în registrele respective si servesc ca baza generala pentru planificarea si efectuarea masurilor de stârpire a tântarilor.

Masuri de stârpire a tântarilor (larve, imago)
În ultimul deceniu a fost elaborat un sir de insecticide si larvicide de origine chimica si bactenana (Malation, Bactoculicid, Sferolarvicid etc.), producerea lor fiind pusa pe baza industriala. Actualmente, exista posibilitatea de a selecta diverse mijloace pentru combaterea tântarilor, tinându-se cont de fenologia lor, ecologia si gradul de sensibilitate la insecticide, concomitent, aplicându-se si masuri contra altor componente ale dipterelor hematofage.

Educatia pentru sanatate a populatiei privind profilaxia malariei
Propagarea masurilor de profilaxie a malariei întra în obligatia personalului institutiilor medicale, implicat în depistarea precoce a sursei de infectare si necesitatea efectuarii de urgenta a masurilor antiepidemice.

Pe lînga utilizarea diverselor forme de propagare a masurilor de profilaxie a malariei (lectii, emisiuni la radiou si televiziune,etc.) sunt necesare si conversatii pe aceasta tema cu populatia din policlinici si stationare, precum si cu populatia în timpul raidurilor, punîndu-se accent pe necesitatea adresarii urgente la medic în cazul aparitiei simptomelor malariei.

Concluzii din ancheta epidemiologica
În rezultatul anchetarii epidemiologice a cazului de malarie si analizei materialelor obtinute este necesar sa se faca concluzii care vor elucida urmatoarele:

1. Tara (localitatea) si perioada presupusa de infestare.

2. Sursa probabila de infestare a bolnavului:
- autohtona sau nedeterminata la timp;
- de import (nedeterminata sau determinata);
donator - infectare prin hemotransfîizie sau prin încalcarea regimului de prelucrare a instrumentelor medicale;
- malarie congenitala.

3. Caracterizarea tipului de focar în corespundere cu clasificarea în vigoare;
- pseudofocar - prezenta cazurilor de import si absenta conditiilor de transmitere;
- potential - prezenta cazurilor de import si prezenta conditiilor de transmitere;
- activ nou - aparitia cazurilor autohtone de malarie, s-a produs transmiterea malariei;
- activ stabil - prezenta cazurilor autohtone mai mult de 3 ani fara întreruperea procesului de transmitere
inactiv - transmiterea malariei e stopata în ultimii 2 ani, cazuri autohtone n-au fost înregistrate.

4. Prezenta sau absenta conditiilor pentru raspândirea malariei de la cazul înregistrat, marimea riscului de raspîndire a malariei în conditiile actuale.

5. Efectuarea masurilor antimalarice în focar si de preventie a infestarii populatiei.

6. Recomandari privind supravegherea focarului si prevenirea raspândirii infectiei

Date generale
Malaria este o denumire generala a grupului de boli protozoice transmisibile acute ale omului si animalelor, agentii carora se transmit de tântarii de gen. Anofeles. In prezent se cunosc peste 100 de specii de plasmodii care paraziteaza mamifere, pasari si reptile.

La om , în conditii naturale, malaria este provocata de 4 specii de plasmodii:
- P. vivax - agentul malariei terta;
- P .malariae - agentul malariei cuarta;
- P. falciparum - agentul malariei tropicale;
- P. ovale - agentul malariei ovale(de tip terta).

În cadrul acestor specii exista tulpini si specii geografice. Speciile de plasmodii difera prin particularitatile morfologice, gradul de virulenta, perioada de incubatie, caracteristicile imunologice si epidemiologice, sensibilitatea fata de preparatele chimioterapice. Particularitatile ecologice si biomorfologice ale fiecarei specii determina si particularitatile clinico - epidemiologice ale bolilor care le provoaca.

Sursa naturala a agentului patogen al malariei este bolnavul sau purtatorul, în organismul caruia (în hepatocite si eritrocite) se produce ciclul asexuat de dezvoltare a parazitilor (schiozogonia) cu formarea formelor sexuale mature (gametocitelor). În tântarii de gen. Anofeles are loc ciclul sexuat de dezvoltare a plasmodiilor (sporogonia).

Infectarea omului în conditii naturale are loc prin întepatura tântarilor infestati (malaria sporozoica). Pe aceasta cale transmiterea agentului patogen se efectueaza în conditiile climaterice corespunzatoare, iar intensitatea ei depinde de numarul de tântari si specia lor.

În afara de calea de transmitere obisnuita, mai pot fi relevate si alte cai de transmitere a malariei. Acestea sunt:inocularea plasmodiilor la transfuzia sângelui receptionat de la donatorul care este purtator de gametocite sau a preparatelor din acest sânge, deoarece agentii patogeni ai malariei se pot pastra în sânge conservat timp de 7 zile, iar P.falciparum si P.malarie - peste 10 zile, mai ales când amicoagulautii contin dextroza.

Infectarea parenterala se poate produce si prin instrumentarul medical contaminat cu sângele bolnavilor ori purtatorilor, în caz de încalcare a regulilor de aseptica. Malaria poate fi transmisa si vertical, adica de la mama bolnava la fat prin placenta sau în timpul nasterii.

Receptivitatea fata de agentul malariei este generala, cu exceptia unui anumit grup de persoane (populatia autohtona a Africii de Vest si a descendentilor lor din alte tari, purtatorii HVZ, talaremiei si deficitului G-6-fosfoletdihidrogenazei, genetic conditionate) care poseda rezistenta la diferite specii de plasmodii.

Malaria se caracterizeaza printr-o anumita sezonalitate, determinata de perioada de activitate a transmitatorului. Sezonul de transmitere a malariei începe odata cu aparitia tântarilor activi si a temperaturii aerului, favorabile pentru maturizarea parazitilor în tântar (pentru P.vivax +16gradeC, P.falciparum +18 gradeC).

În conditiile tarii noastre un rol important în transmiterea malariei îl are prima generatie de tîntari din perioada primavara-vara. Sfîrsitul sezonului de transmitere a malariei este determinat de întreruperea activitatii (hematofage ) a tîntarilor.

Conform datelor stiintifice, în conditiile climaterice ale tarii, sezonul de transmitere dureaza 4-4,5 luni (a doua jumatate a lui mai, începutul lui iunie - jumatatea lui septembrie, începutul lui octombrie).

Intensitatea transmiterii malariei depinde de numarul de tîntari si probabilitatea de supravietuire a lor în caz de infestare pîna la finalizarea sporogoniei. Prin acest fapt se explica necesitatea de înstiintare urgenta despre cazurile depistate de malarie (sau suspecte) si efectuarea în focar a cercetarilor entomologice si a masurilor de stârpire a tîntarilor.

Situatia actuala privind malaria în lume este grava. Bunastarea epidemiologica în tara în ultimii ani este afectata de malaria de import care se înregistreaza sistematic.Din aceasta cauza în conditiile actuale masurile de baza în sistemul supravegherii epidemiologice a malariei sunt depistarea precoce si tratamentul corect al bolnavilor.

Manifestarile clinice caracteristice, evolutia specifica a bolii, simplitatea si siguranta diagnosticului de laborator permite a efectua rapid si corect stabilirea diagnozei si instituirea tratamentului calitativ.

Diagnosticul de laborator al malariei
Diagnosticul de laborator al malariei se stabileste prin depistarea agentului patogen în sângele periferic ai bolnavului sau al purtatorului (diagnostic parazitologic).

Diagnosticul parazitologic
Depistarea agentilor patogeni ai malariei se efectueaza prin cercetarea frotiului si a picaturii groase pregatite din sângele periferic. Picatura groasa, în comparatie cu frotiul, asigura concentrarea parazitilor, deoarece cantitatea sângelui cercetat într-un câmp de vedere este de 20 - 50 ori mai mare. Examinarea picaturii groase este metoda principala în diagnosticul parazitologic al malariei.

Frotiul subtire se cerceteaza numai în caz când examinarea picaturii groase nu permite determinarea sigura a speciilor parazitilor. De aceea, în orice caz, sunt necesare pregatirea atât a picaturii groase, cât si a frotiului subtire. Pe lânga aceasta, pentru fiecare bolnav se recomanda de pregatit nu mai putin de 2 frotiuri subtiri si 4 picaturi groase de sânge (mai bine câte 2 pe o lama).

În caz de suspectie la malarie recoltarea sângelui se poate efectua în orice moment, deoarece parazitii circula permanent în sângele periferic, desi cantitatea lor maximala se determina la înaltimea temperaturii corpului.

Diagnosticul diferential
În procesul pregatirii si vopsirii picaturii groase de sânge apar unele schimbari ale elementelor figurate ale sângelui, cunoasterea carora usureaza depistarea parazitilor. Astfel, elementele figurate pastrate ale sângelui si parazitii par a fi de dimensiuni mai mici în comparatie cu acelea din frotiu; eritrocitele mature lipsesc, iar cele imature (reticulocitele) deseori se vad sub forma de site albastre: trombocitele mai des se observa în gramezi simulând schizontii maturi sau merulatia; leucocitele deseori se deformeaza; nucleele leucocitelor segmentate deseori se deformeaza, si ele, pe alocuri fiind rupte; trofozoitii inelari ai celor patru specii de plazmodii malariei si trofozoitii maturi a P.vivax, care au putina citoplasma, de asemenea deseori se rup.

De mentionat, însa. ca dificultatile în depistarea parazitilor malariei pot creia si formatiunile straine, care ramîn pe lamele insuficient spalate sau care nimeresc uneori în preparate de pe degetele nedezinfectate sau din apa folosita pentru dizolvarea colorantului. Ca formatiuni straine pot fi: bacteriile, protozoarele saprofîte, ciupercile, algele, etc., ultimele deseori fiind asemanatoare cu parazitii malariei. Aceste formatiuni se deosebesc de paraziti prin lipsa pigmentilor. La microscopia picaturii groase pe unii laboranti fara experienta îi pot duce în eroare reticulocitele, Trebuie de memorizat, ca acestea, spre deosebire de paraziti, nu au nuclee si se prezinta sub forma de sita groasa de culoare albastra.

Scopul diagnosticului de laborator al malariei este nu numai determinarea prezentei parazitului malariei, dar si identificarea speciei, fiindca de acest fapt depinde schema tratamentului bolnavului, pronosticul bolii si complexul de masuri antiepidemice în focar.

La examinarea preparatelor din sânge se recomanda de folosit tabelele cu indicii de diferentiere ai parazitilor malariei în picatura groasa si frotiul de sânge, alcatuite de Moscovski si Diomina si care pot fi consultate în literatura de specialitate privind metodele clinice de laborator si diagnosticul de laborator al malariei. Se poate folosi determinatorul parazitilor malariei alcatuit de Lâsenko A. et.al. (1983), care se bazeaza pe principiul determinatorilor biologici de rutina, când doua confirmari care au un punct de tangenta se exclud reciproc.